זכאות בביטוח סיעודי

כאשר תאונה או מחלה פוגעות ביכולת של האדם לתפקד באופן עצמאי בחיי היום יום, הוא מוגדר בתור חולה סיעודי וזכאי לתמיכה וסיוע הן מהביטוח הלאומי והן ממשרד הבריאות. אולם הסיוע מוגבל בהיקפו, ופעמים רבות המטופל ומשפחתו נאלצים לשלם כספים רבים מכיסם, על מנת לממן טיפולים נוספים, ציוד וכדומה. הביטוח הסיעודי נועד כדי לתת מענה בדיוק למקרים הללו, ולכן ריכזנו עבורכם הסברים על הביטוחים הקיימים בשוק, ומהי הזכאות שכל אחד מהם מקנה.

בהתאם לחוקי מדינת ישראל, ישנם שלושה גופים ציבוריים עיקריים אשר יכולים לתת סיוע עבור חולה סיעודי.

ביטוח לאומי הוא הגוף העיקרי אשר מספק את הסיוע, במידה והחולה הסיעודי עבר את גיל הפרישה, הוא מתגורר בביתו ולא במוסד סיעודי, עונה על הקריטריונים להגדרה כסיעודי, ועומד במבחן ההכנסה. עד לפני מספר שנים ניתן היה להשתמש בסיוע אך ורק כדי לשכור את שירותיו של מטפל למשך מספר שעות בשבוע. ניתן היה לקבל סבסוד של בין 5 ל-18 שעות עבודה בשבוע בעבור המטפל, כתלות בחומרת המצב. בשנים האחרונות החוק שונה, וניתן לקבל את הקצבה כתגמול כספי. במידה והחולה זקוק למטפל צמוד למשך 24 שעות, ניתן לקבל סבסוד של חלק מהעלות דרך הביטוח הלאומי. חשוב לדעת כי ניתן להמיר חלק מהסיוע בתור שעות במרכז יום לקשיש, לחצן מצוקה ומוצרי ספיגה למבוגרים.

ניתן לקבל השתתפות חלקית עבור אשפוז במוסד סיעודי דרך משרד הבריאות ודרך קופות החולים, בתנאי והחולה עומד בקריטריונים של כל אחד מהגופים הללו. חולים המוגדרים סיעודיים מורכבים זכאים לקבל שירותים נוספים דרך קופת החולים בה הם מבוטחים, כגון טיפולים שונים במרפאות.

הביטוח הפרטי נרכש דרך חברות הביטוח השונות, כאשר תנאי הפוליסה נקבעים לפי גיל ההצטרפות של המבוטח, וכן לפי המסלול בו בחר. למעשה מדובר בחוזה אישי בין המבוטח לבין חברת הביטוח, ועל כן ניתן לבחור במסלולים שונים ולהתמקח על התנאים. לדוגמה, ישנה אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי המשלים את הביטוח שמספקות קופות החולים, כך שהביטוח הפרטי ייכנס לתוקף לאחר סיום הזכאות בקופות החולים, כלומר לאחר 5 שנים. ישנה אפשרות לבחור בפוליסה אשר מספקת תנאים שונים כאשר המבוטח הסיעודי שוהה בביתו, וכאשר הוא מאושפז במוסד סיעודי. גובה הפרמיה נע בין 80 ל-300 ₪ ברוב המקרים, כתלות במסלול ובגיל ההצטרפות. ברוב המסלולים סכום הפיצוי החודשי המינימלי הוא 2,500 ₪ ויכול להאמיר עד 20,000 ₪, כתלות בזכאותו של המבוטח.

חשוב לדעת כי לביטוחים הפרטיים יש מגבלה על גיל ההצטרפות, לרוב מדובר בגילאי הפרישה אך יש חברות ביטוח בהן המגבלה היא על גילאים מבוגרים יותר.

מדובר בביטוח בעל תנאים אחידים אשר מספקות כל קופות החולים, בתמורה לתשלום נוסף. הביטוח הסיעודי מבוצע באמצעות חברת ביטוח חיצונית, אשר נמצאת בהסכם עם קופת החולים. יתרונו של ביטוח זה שהפרמיה החודשית נמוכה יחסית, ועומדת על כמה עשרות שקלים בגילאים הצעירים. אך עם העלייה בגיל גם עולה הפרמיה החודשית. נוסף על כך, גובה הפיצוי החודשי נמוך בהשוואה לביטוחים הפרטיים, ולרוב אינו מכסה את העלות הכוללת של הטיפולים. גובה התגמול נקבע בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח, ובמידה והמבוטח נמצא בביתו הוא זכאי לסכום נמוך יותר לעומת מטופל אשר מאושפז במוסד סיעודי. הסכום המרבי אותו ניתן לקבל הוא 10,000 ₪, בעבור חולה המאושפז במוסד סיעודי, והצטרף לביטוח לפני גיל 49. עוד חשוב לדעת כי הפוליסה תקפה ל-5 שנים בלבד, ועל כן כדאי לשקול שילוב של ביטוח פרטי בנוסף.

לפרטים נוספים על חוק הסיעוד לחץ כאן